Rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est une grave complication du diabète qui touche 50% des patients diabétiques de type 2. L’excès de sucre dans le sang fragilise la paroi des petits vaisseaux entrainant leur rupture. En réaction, la rétine produit de nouveaux vaisseaux encore plus fragiles. Le phénomène s’amplifie et s’étend jusqu’à la macula (zone au milieu de la rétine) où se situe le centre de la vision. La macula s’épaissit, il se produit un œdème maculaire (gonflement de la macula), responsable alors d’une baisse de l’acuité visuelle qui peut être très importante et partiellement réversible.

La maladie est asymptomatique à ses débuts, les troubles de la vision signant fréquemment une atteinte évoluée et irréversible. Le diagnostic et le dépistage se font grâce au fond d’œil pouvant être complété par une angiographie. Le fond d’œil fait partie du bilan systématique de tout diabétique et doit être répété annuellement^.

Le meilleur traitement de la rétinopathie diabétique est le bon

équilibre du diabète et de la tension artérielle.

 

La photocoagulation panrétinienne au laser (PPR), est le traitement spécifique de la RD proliférante. L’objectif est de prévenir le développement de nouveaux vaisseaux sur la rétine, de réduire le risque d’hémorragies du vitré et de décollement de la rétine mais pas de récupérer la perte d’acuité visuelle.

La vitrectomie est indiquée dans le traitement des formes avancées RD proliférante avec hémorragie du vitré ne se résorbant pas ou avec fibrose. Cette intervention chirurgicale (sous anesthésie locale ou générale) consiste à retirer le vitré de l’œil et lever d’éventuelles tractions vitréo-rétiniennes. La récupération de la vision peut demander plusieurs mois. La vitrectomie peut également servir à enlever du tissu cicatriciel résiduel après un décollement de rétine.

Occlusions vasculaires rétiniennes : OACR, OVCR

L’œil est un organe sensoriel fragile est richement vascularisé. Il peut être victime d’accidents vasculaires rétiniens comme l’ensemble des tissus de l’organisme.

Le plus souvent les manifestations fonctionnelles  sont brutales pour le patient avec une baisse d’acuité visuelle rapide et profonde.

En cas d’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR), il s’agit d’un interruption circulatoire brutale avec un véritable « infarctus rétinien » entrainant une baisse d’acuité visuelle très importante.

En cas d’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR), la baisse de vision est rapide, parfois plus modérée mais souvent sévère . Il s’agit d’un un ralentissement circulatoire de retour veineux (équivalent à une phlébite ).

Dans les deux cas il existe un retentissement important sur le lit capillaire rétinien.

Un bilan complémentaire ophtalmologique avec tomographie à cohérence optique (OCT) et angiographie à la fluorescéine (AGF) est nécessaire pour proposer un traitement adapté : médical, photo coagulation laser et/ou injection intra vitréenne (IVT). Ceci permettant de prévenir et traiter les redoutables complications secondaires (œdème maculaire chronique, glaucome néovasculaire).

Dans tous les cas un bilan de médecine générale et cardiologique est indispensable à la recherche d’une cause (étiologie), permettant, ainsi, de  diminuer le risque de bilatéralisation.

LE DECOLLEMENT DE RETINE

 

Le décollement de la rétine (DR) résulte de l’accumulation de liquide entre la rétine neurosensorielle et son support (comme si de l’eau s’infiltrait entre la tapisserie et le mur).

Dans la plupart des cas il est en rapport avec la présence d’une ou plusieurs ouvertures (déchirure, trou) dans la rétine.

Les facteurs de risque principaux reconnus sont : la myopie, les antécédents personnels ou familiaux de décollement de rétine, la chirurgie de la cataracte, les traumatismes oculaires.

Le traitement du DR est uniquement chirurgical, le laser seul est insuffisant.

Il consiste par différents moyens (indentation, vitrectomie) à remettre en contact la rétine décollée et son support, induire une adhérence solide autour des ouvertures rétiniennes (laser, cryoapplication) et à maintenir ce contact (air, gaz, silicone) durant le temps de  la cicatrisation.

La guérison est obtenue en une intervention dans 80%-85% des cas. Plusieurs interventions sont parfois nécessaires.

En l’absence de traitement le DR s’étend, la rétine se rétracte, se rigidifie et se fige. Il y a non seulement le risque de perte de la vision mais aussi de perte du globe oculaire par atrophie (phtyse oculaire).

 

 

 

 

LE TRAITEMENT DE LA RETINE PAR LASER

 

Le traitement de la rétine par laser est utilisé pour induire une réaction inflammatoire localisée dans les couches de la rétine. Les nombreuses longueurs d’ondes disponibles de lasers permettent d’obtenir  des effets différents :

– Coagulation et adhésion (Argon) lors de problèmes de déchirures de rétine (risque de décollement de rétine), de troubles vasculaires (rétinopathie diabétique, oblitération veineuse rétinienne)

– Stimulation des mécanismes de résorption d’un œdème rétinien (Photothérapie dynamique)

– Diminution de la production d’humeur aqueuse lors de certains glaucomes réfractaires aux traitements conventionnels (diode)

Le traitement de la rétine par laser est réalisé le plus souvent au cabinet médical et nécessite une dilatation pupillaire préalable.

Une anesthésie de contact est réalisée, un verre de contact spécifique est positionné à la surface du globe oculaire et la séance est le plus souvent indolore. L’éblouissement immédiat après le traitement est normal.

Les 2 yeux peuvent quelquefois être traités simultanément.

Il est recommandé de prévoir de ne pas conduire immédiatement après le traitement.

 

 

 

L’OCT

 

L’OCT (Tomographie à Cohérence Optique) est un examen paraclinique non invasif permettant une exploration structurelle détaillée du nerf optique et de la rétine.

Il est indispensable à l’établissement du diagnostic et au suivi des maladies mécaniques (membrane épirétinienne, trou maculaire, traction vitréo maculaire), vasculaires ou inflammatoires (œdème maculaire diabétique, oblitération veineuse, DMLA) atteignant la macula ou les zones à proximité de celle-ci.

Il permet de quantifier le degré de souffrance de la papille optique dans le cadre d’un glaucome.

Il est aussi utilisable dans le bilan d’un naevus ou d’une tumeur choroïdienne.

C’est un examen non invasif, rapide, reproductible, réalisé en externe. Il peut être effectué seul ou en association à d’autres examens paracliniques (angiographie rétinienne, champ visuel) en fonction de la pathologie à explorer.

Les dernières générations d’OCT-A (OCT-Angiographie) analysent le flux capillaire sans injection de colorant. Les progrès informatiques permettent une reconstruction en 3 dimensions de la rétine et de sa vascularisation.

Il peut être nécessaire d’effectuer une dilatation pupillaire pour gagner en précision. Il est alors recommandé de prévoir de ne pas conduire immédiatement après sa réalisation.

 

 

TUMEUR CHOROIDIENNE

 

La découverte à l’examen biomicroscopique du fond d’œil d’une tuméfaction choroïdienne n’est pas rare.

Les plus fréquentes sont le naevus (tumeur bénigne), l’hémangiome choroïdien (tumeur bénigne), le mélanome de la choroïde (tumeur maligne) et la localisation secondaire (métastase) d’une maladie néoplasique.

Il est parfois difficile de différencier les tumeurs, il est alors indispensable d’effectuer un bilan paraclinique incluant plusieurs examens spécifiques à l’ophtalmologie (rétinophotographie, angiographie rétinienne, OCT, échographie).

Une tumeur bénigne sera surveillée (comme un dermatologue surveille les grains de beauté sur la peau).

Une tumeur maligne nécessite un bilan d’extension et une prise en charge pluridisciplinaire. Dans ce cas, les traitements proposés sont le plus souvent conservateurs et ne peuvent être effectués que dans peu de centres spécialisés en France.

La collaboration est étroite entre les praticiens intervenants dans le diagnostic, la prise en charge thérapeutique et le suivi.